Formulaire inscription rallye Handikin 2021

Inscription au rallye de HandiKin du 19/09/2021

A envoyer avant le 08 septembre à modep53@gmail.com ou à HandiKin asbl Chaussée de Lille, 419, 7501 ORCQ

Nom, prénom :
Adresse e-mail :
Numéro de GSM :

Merci d’insérer le nombre d’inscrits dans la colonne correspondante et de mentionner la somme à payer dans la dernière colonne.

Rallye + repas
Adultes : 25€
Enfants : 15€
Repas seul
Adultes : 20€
Enfants : 12€
Rallye seul
Adultes : 20€
Enfants : 6€
Repas sur
place
Repas à
emporter
Repas sur
place
Repas àemporter Total à payer
Nombre d’adultes
Nombre d’enfants
Total
Le montant total est à verser pour le 08 septembre sur le compte BE36 5230-8036-5181 de HandiKin asbl, avec, en communication : Inscription rallye 19/09/2021 + le nom mentionné sur cette fiche
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